In the management of acute pulmonary embolism (PE), risk stratification is a cornerstone of determining clinical disposition. While high risk presentations necessitate immediate reperfusion or intensive monitoring, the challenge for the clinician lies in identifying the low risk subset that may be eligible for management as outpatients. The PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) score calculator serves as a clinical decision support tool designed to quantify 30 day mortality risk. By helping to identify patients with a lower probability of adverse outcomes, the PESI score calculator facilitates the consideration of evidence based outpatient anticoagulation, potentially reducing healthcare costs and the risk of hospital acquired complications.
The PESI is a widely utilized tool in clinical practice and is frequently cited in international medical literature. It is designed to predict 30 day mortality risk rather than to diagnose the presence of PE. While diagnostic tools such as the Wells score and CT Pulmonary Angiography (CTPA) establish the presence of a thrombus, the PESI provides the prognostic framework used to assist in management decisions.
The index is generally considered sensitive for identifying low risk candidates. However, specificity can vary, as it may categorize patients into higher risk classes due to weighting on age and stable comorbidities. Consequently, a low score on the PESI score calculator is often associated with safety for discharge, whereas a high score requires further clinical nuance to distinguish between patients who are at risk of acute deterioration and those who are elderly or have chronic conditions.
Breakdown of the Original PESI Scoring Criteria
The original PESI utilizes 11 variables. In this model, the patient's age in years is added directly to the total point count. This makes age a primary driver of the score; for example, an 80 year old patient is automatically assigned 80 points, placing them in Class II or higher before any vital sign abnormalities are considered.
Table: PESI Scoring Variables| Category | Variable | Point Value |
|---|
| Demographics | Age (years) | +1 per year |
| Demographics | Male sex | +10 |
| Comorbidities | Cancer (History of) | +30 |
| Comorbidities | Heart failure | +10 |
| Comorbidities | Chronic lung disease | +10 |
| Vital Signs | Pulse ≥ 110 beats/min | +20 |
| Vital Signs | Systolic BP < 100 mmHg | +30 |
| Vital Signs | Respiratory rate > 30 breaths/min | +20 |
| Vital Signs | Temperature < 36°C (96.8°F) | +20 |
| Clinical Findings | Altered mental status | +60 |
| Clinical Findings | SpO2 < 90% | +20 |
PESI Risk Classes and Mortality Risk
The total point value derived from the PESI score calculator stratifies patients into five risk classes. Classes I and II represent the "low risk" cohort often considered for outpatient management.
Table: PESI Risk Classes| Risk Class | Total Score Range | Risk Level | 30 Day Mortality Rate (Approximate) |
|---|
| Class I | ≤ 65 | Very Low | 0.0 to 1.6% |
| Class II | 66 to 85 | Low | 1.7 to 3.5% |
| Class III | 86 to 105 | Intermediate | 3.2 to 7.1% |
| Class IV | 106 to 125 | High | 4.0 to 11.4% |
| Class V | > 125 | Very High | 10.0 to 24.5% |
PESI vs. Simplified PESI (sPESI)
The simplified PESI (sPESI) was developed to improve clinical efficiency. Unlike the granular five class stratification of the original model, the sPESI uses a binary approach to identify low risk patients.
sPESI Criteria (1 point for each):
- Age > 80 years
- History of cancer
- Chronic heart failure or chronic pulmonary disease
- Pulse ≥ 110 beats/min
- Systolic BP < 100 mmHg
- Arterial oxyhemoglobin saturation (SpO2) < 90%
Interpretation:
- 0 points: Low risk.
- ≥ 1 point: High risk.
While the sPESI is efficient for Emergency Department triage, the original PESI score calculator remains useful when a nuanced mortality risk estimation is required for shared decision making.
Advanced Stratification: The RV Death Spiral
A limitation of the PESI score calculator is that it predicts 30 day mortality but does not reliably forecast acute clinical deterioration within the first 72 hours. For patients who are hemodynamically stable but categorized as PESI Class III through V, clinicians often assess for the "RV Death Spiral."
This pathophysiology begins as an acute increase in pulmonary vascular resistance leads to right ventricular (RV) pressure overload and dilation. This dilation causes the interventricular septum to shift leftward, reducing left ventricular (LV) filling and cardiac output. Simultaneously, increased RV wall tension and decreased systemic pressure compromise RV myocardial perfusion, leading to ischemia, further contractility failure, and potential obstructive shock.
The Pulmonary Embolism Progression (PEP) Score
To identify patients at risk of collapse within 72 hours, the PEP score utilizes clinical, laboratory, and radiographic data. A total PEP score of 4 points is often cited as a cutoff for predicting short term respiratory failure or hemodynamic instability.
Table: PEP Score Variables| PEP Variable | Point Value |
|---|
| Supplemental O2 > 4 L/min above baseline | 3 |
| Lactate > 2.0 mmol/L | 2 |
| High sensitivity cardiac troponin T (hs cTnT) > 40 ng/L | 2 |
| Central + subsegmental thrombus (clot burden) | 2 |
| TAPSE ≤ 13 mm | 2 |
Clinical Implications for Outpatient Management
The decision to manage a patient as an outpatient generally involves a structured assessment.
- Low Risk Confirmation: Use the PESI score calculator (Class I or II) or sPESI (0 points).
- Exclusion of High Risk Features: Ensure the absence of hemodynamic instability, O2 requirement, or evidence of severe RV strain.
- Safety and Social Screening: Utilize Hestia criteria to screen for contraindications to home treatment, including active bleeding risk, severe renal failure (CrCl < 30 mL/min), or lack of social support.
Frequently Asked Questions
- What is the primary difference between the original PESI and the Simplified PESI (sPESI)?
The original PESI provides granular stratification into five classes using a continuous point system, while the sPESI uses a simplified binary point system (0 vs. 1+) to facilitate rapid triage of low risk patients. - Does a low PESI score automatically guarantee safety for outpatient discharge?
No. While it indicates lower 30 day mortality risk, the clinician must still ensure the patient does not meet Hestia criteria (e.g., high bleeding risk, social instability) and does not have signs of impending deterioration. - How is "altered mental status" defined within the context of the PESI score?
It is defined as the presence of disorientation, lethargy, stupor, or coma. - Can the PESI score be used for patients with hemodynamic instability?
No. Patients with persistent hypotension (SBP < 90 mmHg or a significant drop for > 15 min) are automatically classified as high risk. They bypass the need for PESI stratification and require immediate reperfusion or intensive care. - How does age impact the total risk score in the original PESI calculation?
Age is a dominant driver of the original score because the patient’s age in years is added directly to the total points. Consequently, an 80 year old patient will almost always be categorized as at least Class II or III, regardless of their hemodynamic stability.
En el manejo de la embolia pulmonar (EP) aguda, la estratificación del riesgo es la piedra angular para determinar la disposición clínica. Mientras que las presentaciones de alto riesgo requieren reperfusión inmediata o monitoreo intensivo, el desafío para el médico radica en identificar el subgrupo de bajo riesgo que puede ser elegible para el manejo ambulatorio. La calculadora de la puntuación PESI (Índice de Gravedad de la Embolia Pulmonar) sirve como una herramienta de apoyo a la decisión clínica diseñada para cuantificar el riesgo de mortalidad a los 30 días. Al ayudar a identificar a los pacientes con una menor probabilidad de resultados adversos, la calculadora de la escala PESI facilita la consideración de la anticoagulación ambulatoria basada en evidencia, reduciendo potencialmente los costos de atención médica y el riesgo de complicaciones adquiridas en el hospital.
El PESI es una herramienta ampliamente utilizada en la práctica clínica y citada frecuentemente en la literatura médica internacional. Está diseñado para predecir el riesgo de mortalidad a los 30 días en lugar de diagnosticar la presencia de EP. Mientras que herramientas de diagnóstico como la escala de Wells y la Angiografía por TC (AngioTC) establecen la presencia de un trombo, el PESI proporciona el marco pronóstico utilizado para asistir en las decisiones de manejo.
El índice se considera generalmente sensible para identificar candidatos de bajo riesgo. Sin embargo, la especificidad puede variar, ya que puede categorizar a los pacientes en clases de riesgo más altas debido a la ponderación de la edad y las comorbilidades estables. En consecuencia, una puntuación baja en la calculadora de la puntuación PESI se asocia a menudo con la seguridad para el alta, mientras que una puntuación alta requiere un mayor matiz clínico para distinguir entre pacientes que están en riesgo de deterioro agudo y aquellos que son ancianos o tienen condiciones crónicas.
Desglose de los Criterios de Puntuación PESI Original
El PESI original utiliza 11 variables. En este modelo, la edad del paciente en años se suma directamente al recuento total de puntos. Esto hace que la edad sea un factor principal de la puntuación; por ejemplo, a un paciente de 80 años se le asignan automáticamente 80 puntos, colocándolo en la Clase II o superior antes de considerar cualquier anomalía en los signos vitales.
Tabla: Variables de Puntuación PESI| Categoría | Variable | Valor de Puntos |
|---|
| Demografía | Edad (años) | +1 por año |
| Demografía | Sexo masculino | +10 |
| Comorbilidades | Cáncer (Historia de) | +30 |
| Comorbilidades | Insuficiencia cardíaca | +10 |
| Comorbilidades | Enfermedad pulmonar crónica | +10 |
| Signos Vitales | Pulso ≥ 110 latidos/min | +20 |
| Signos Vitales | PA Sistólica < 100 mmHg | +30 |
| Signos Vitales | Frecuencia respiratoria > 30 resp/min | +20 |
| Signos Vitales | Temperatura < 36°C (96.8°F) | +20 |
| Hallazgos Clínicos | Estado mental alterado | +60 |
| Hallazgos Clínicos | SpO2 < 90% | +20 |
Clases de Riesgo PESI y Riesgo de Mortalidad
El valor total de puntos derivado de la calculadora de la puntuación PESI estratifica a los pacientes en cinco clases de riesgo. Las Clases I y II representan la cohorte de "bajo riesgo" considerada a menudo para el manejo ambulatorio.
Tabla: Clases de Riesgo PESI| Clase de Riesgo | Rango de Puntuación Total | Nivel de Riesgo | Tasa de Mortalidad a 30 Días (Aproximada) |
|---|
| Clase I | ≤ 65 | Muy Bajo | 0.0 a 1.6% |
| Clase II | 66 a 85 | Bajo | 1.7 a 3.5% |
| Clase III | 86 a 105 | Intermedio | 3.2 a 7.1% |
| Clase IV | 106 a 125 | Alto | 4.0 a 11.4% |
| Clase V | > 125 | Muy Alto | 10.0 a 24.5% |
PESI vs. PESI Simplificado (sPESI)
El PESI simplificado (sPESI) se desarrolló para mejorar la eficiencia clínica. A diferencia de la estratificación granular de cinco clases del modelo original, el sPESI utiliza un enfoque binario para identificar pacientes de bajo riesgo.
Criterios sPESI (1 punto por cada uno):
- Edad > 80 años
- Historia de cáncer
- Insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad pulmonar crónica
- Pulso ≥ 110 latidos/min
- Presión arterial sistólica < 100 mmHg
- Saturación arterial de oxihemoglobina (SpO2) < 90%
Interpretación:
- 0 puntos: Bajo riesgo.
- ≥ 1 punto: Alto riesgo.
Si bien el sPESI es eficiente para el triaje en el Departamento de Urgencias, la calculadora de la puntuación PESI original sigue siendo útil cuando se requiere una estimación matizada del riesgo de mortalidad para la toma de decisiones compartida.
Estratificación Avanzada: La Espiral de la Muerte del VD
Una limitación de la calculadora de la escala PESI es que predice la mortalidad a los 30 días, pero no pronostica de manera confiable el deterioro clínico agudo dentro de las primeras 72 horas. Para los pacientes que están hemodinámicamente estables pero categorizados como PESI Clase III a V, los médicos a menudo evalúan la "Espiral de la Muerte del VD" (Ventrículo Derecho).
Esta fisiopatología comienza cuando un aumento agudo en la resistencia vascular pulmonar conduce a una sobrecarga de presión y dilatación del ventrículo derecho (VD). Esta dilatación hace que el tabique interventricular se desplace hacia la izquierda, reduciendo el llenado del ventrículo izquierdo (VI) y el gasto cardíaco. Simultáneamente, el aumento de la tensión de la pared del VD y la disminución de la presión sistémica comprometen la perfusión miocárdica del VD, lo que lleva a isquemia, mayor fallo de contractilidad y potencial shock obstructivo.
La Puntuación de Progresión de la Embolia Pulmonar (PEP)
Para identificar a los pacientes en riesgo de colapso dentro de las 72 horas, la puntuación PEP utiliza datos clínicos, de laboratorio y radiográficos. Una puntuación total PEP de 4 puntos se cita a menudo como un punto de corte para predecir la insuficiencia respiratoria a corto plazo o la inestabilidad hemodinámica.
Tabla: Variables de la Puntuación PEP| Variable PEP | Valor de Puntos |
|---|
| O2 suplementario > 4 L/min por encima del basal | 3 |
| Lactato > 2.0 mmol/L | 2 |
| Troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs cTnT) > 40 ng/L | 2 |
| Trombo central + subsegmentario (carga de coágulo) | 2 |
| TAPSE ≤ 13 mm | 2 |
Implicaciones Clínicas para el Manejo Ambulatorio
La decisión de manejar a un paciente de forma ambulatoria generalmente implica una evaluación estructurada.
- Confirmación de Bajo Riesgo: Use la calculadora de la puntuación PESI (Clase I o II) o sPESI (0 puntos).
- Exclusión de Características de Alto Riesgo: Asegure la ausencia de inestabilidad hemodinámica, requerimiento de O2 o evidencia de tensión severa del VD.
- Evaluación de Seguridad y Social: Utilice los criterios de Hestia para detectar contraindicaciones para el tratamiento domiciliario, incluido el riesgo de sangrado activo, insuficiencia renal grave (CrCl < 30 mL/min) o falta de apoyo social.
Preguntas Frecuentes
- ¿Cuál es la diferencia principal entre el PESI original y el PESI Simplificado (sPESI)?
El PESI original proporciona una estratificación granular en cinco clases utilizando un sistema de puntos continuo, mientras que el sPESI utiliza un sistema de puntos binario simplificado (0 vs. 1+) para facilitar el triaje rápido de pacientes de bajo riesgo. - ¿Una puntuación baja en PESI garantiza automáticamente la seguridad para el alta ambulatoria?
No. Si bien indica un menor riesgo de mortalidad a los 30 días, el médico aún debe asegurarse de que el paciente no cumpla con los criterios de Hestia (por ejemplo, alto riesgo de sangrado, inestabilidad social) y no tenga signos de deterioro inminente. - ¿Cómo se define "estado mental alterado" en el contexto de la puntuación PESI?
Se define como la presencia de desorientación, letargo, estupor o coma. - ¿Se puede utilizar la puntuación PESI para pacientes con inestabilidad hemodinámica?
No. Los pacientes con hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg o una caída significativa durante > 15 min) se clasifican automáticamente como de alto riesgo. Omiten la necesidad de estratificación PESI y requieren reperfusión inmediata o cuidados intensivos. - ¿Cómo impacta la edad en la puntuación de riesgo total en el cálculo PESI original?
La edad es un factor dominante de la puntuación original porque la edad del paciente en años se suma directamente al total de puntos. En consecuencia, un paciente de 80 años casi siempre se clasificará al menos como Clase II o III, independientemente de su estabilidad hemodinámica.
